Deoarece ochi uscat este doar un simptom, afișajul este de asemenea posibil, cu multe boli ale ochiului și a altor organe și sisteme ale corpului. De multe ori, ochi uscat insotita de simptome suplimentare, cum ar fi de arsura, usturime, senzație de nisip în ochi, cu ochii umezi, și altele. Toate aceste simptome sunt combinate într-un singur simptom numit sindrom de ochi uscat. Acest termen este universală și este înregistrată în Clasificarea internațională a bolilor.
Diagnosticarea cauza acestui sindrom este adesea o sarcină descurajantă. Ignoră ochi uscat nu poate, din cauza complicatiilor sale pot duce la invaliditate pacientului. Prin urmare, diagnosticare, vizează în primul rând excluderea cele mai comune și periculoase cauze ale acestei condiții. Când nici unul dintre ei a confirmat, proceda pentru a căuta cauze mai puțin probabile asociate cu bolile de sânge, țesut conjunctiv, formarea tumorilor, și așa mai departe. D.
Sindromul de ochi uscat Tratamentul este împărțit în etiologic, patogenetic și simptomatic. Tratamentul complicațiilor de multe ori cade la oftalmologi de operare.
Tratamentul etiologic are ca scop eliminarea cauzei bolii. Tratamentul patogenetic este conceput pentru a întrerupe dezvoltarea mecanismului prin care se produce boala. Acesta este numit în plus față de tratamentul etiologic sau atunci când cauza bolii nu este clar, dar caracteristicile generale ale mecanismului sunt cunoscute. Numai tratamentul simptomatic este axat pe eliminarea manifestărilor clinice ale sindromului de ochi uscat.
Anatomia mucoasei ochiului, glandele lacrimale și pleoapelor
Cunoașterea structurii mucoasei ochiului (aici - cornee), Glanda lacrimal și pleoapelor înțelege bine mecanismul de dezvoltare a sindromului de ochi uscat.anatomia corneei
Corneea este un disc subțire, transparent, convexe, situate pe suprafața frontală a globului ocular. Corneea este poziționat astfel încât lumina trece prin ea înainte de a intra in ochi pe retină. Atunci când trece prin ea câteva refractă lumină și se concentrează. Puterea de refracție a structurii este egală cu, în medie, 40 dioptrii.In studiul de incizie a corneei găsit a nu fi omogenă și este format din cinci straturi.
Anatomic, corneei este format din următoarele straturi:
- Epiteliul anterior;
- cu membrana Bowman;
- stromei (stroma corneei primar);
- membranei Descemet lui;
- epiteliului din spate.
Este important de remarcat faptul că corneei este un mediu transparent, printr-o substanta numita sulfat keratan. Această substanță este produsă de celulele din toate straturile sale și să ia spațiul intercelular.
În plus, trebuie menționat prerogovichnoy lacrima de film, care nu este inclus în straturi anatomice ale corneei, cu toate acestea, ea joacă un rol esențial în asigurarea menținerii integrității și metabolismul acestuia. Grosimea sa este de doar 10 microni (O sutime de milimetru). Structural este împărțit în trei straturi - mucină, apos și lipidelor. strat de mucină adiacent epiteliul anterior al corneei. Stratul apos este în mijloc și este de bază. Un strat lipidic extern și previne evaporarea lichidului din suprafața corneei. La fiecare 10 secunde prerogovichnoy rupe integritatea filmului este perturbat, iar corneea este expus. Ca stimularea ei gol îmbunătățită a terminațiilor nervoase, ceea ce duce la următoarea clipirea și de a restabili integritatea prerogovichnoy filmului lacrimal.
Inervare a corneei efectuat ramură oftalmică a nervului trigemen. Fibers format din plex două nerv - subepithelial și intraepitelial. terminatiilor nervoase sunt lipsite de teaca de mielină și specii. Cu alte cuvinte, grosimea este extrem de mic și se specializează în percepția o stimulare mecanică, care, atunci când ajunge la un anumit prag sunt transformate în durere.
Puterea corneei apare ca urmare a vaselor de sânge, precum și datorită difuziei de nutrienți din fluidul intraoculară și lacrimal. Vasele de sânge se găsesc la periferia corneei la nivelul membrului (locul de tranziție în sclerotica corneei). În timpul inflamației pe termen lung a corneei se poate produce germinare nave de limbul în regiunea centrală a structurii anatomice, ceea ce conduce la o deteriorare semnificativă a transparenței acesteia.
Anatomia glandelor lacrimale
Lacrima de spălare corneei și conjunctivei ochiului, este formată în principal lacrimal și accesorii glandelor numeroase. Principala glandei lacrimale este situată în colțul ochiului și superolaterala anatomic împărțit în două părți - partea superioară (orbital) Și inferioară (palpebrale). Granița dintre cele două părți ale glandei lacrimale serveste tendon musculare erectori a pleoapelor. Pe de o parte, fierul este adiacent la partea orbitală a fosa eponimă a osului frontal. Pe plan extern, este ținut în ei ligamente cutie proprii, muschi si ligamente Lockwood, de ridicare a pleoapei superioare.Pe glandei lacrimale are tubular alveolar în secțiune, structura lobate. Din fiecare lobulul lasă un canal mic care se deschide singur în cavitatea conjunctivală a ochiului, sau se încadrează într-o conductă mai mare. Doar o cavitate conjunctivală se deschide 5 - 15, conductele principale ale glandei lacrimale.
Este necesar să se menționeze glandele lacrimale suplimentare (Krause și Heinrich Wilhelm Gottfried von Waldeyer-Hartz), Care sunt situate predominant în acoperișul conjunctivei pleoapei superioare și constituie un număr la 10 la 35.
Ca principal și suplimentar glandei lacrimale inervat din mai multe surse - prima și a doua ramuri ale nervului trigemen, ramurile nervului facial și simpatic fibrele ganglionare cervicale superioare. Fluxul de sânge arterial furnizat de artera lacrimal și de ieșire - vena omonime.
fluid lacrimal este de 98% apă. Restul de 2% este proteine, aminoacizi individuali, glucide, lipide, electroliți și lisozimă. Pe baza compoziției fluidului lacrimal, puteți trage cu ușurință o concluzie cu privire la caracteristicile sale.
funcțiile fiziologice ale fluidului lacrimal includ:
- Produse alimentare ochi de strat cornos;
- îndepărtarea prin spălare a corpurilor străine de pe suprafața corneei;
- distrugerea bacteriilor patogene;
- menținerea integrității structurale a corneei;
- ușoară refracție (1 - 3 dioptrii) Și altele.
Anatomia unui secol
Pleoapele sunt evoluat pliurilor cutanate anatomic, concepute pentru a proteja organismul de efectele nocive ale factorilor externi.La om distinge pleoapele superioare și inferioare. Dimensiunile pleoapei superioare este de aproximativ trei ori mai mare decât în partea de jos. In mod normal, închizând pleoapele complet izolate ochiul de la factorii de lumină și de mediu. Marginea liberă a pleoapei conțin numeroși foliculi care cresc gene, de asemenea, joacă un rol protector. Mai mult decât atât, în foliculii menționate mai sus și cavitatea secolului margine liberă situat numeroase canale de glande meibomian, care nu este altceva decât glanda sebacee modificate.
capac Structural este format din trei straturi. Stratul central de bază este o placă de conjunctiv dens numit cartilaj secol. Pe partea interioară este acoperit cu conjunctiva, care este un epiteliu columnar cu mai multe straturi. In acest epiteliu sunt un număr mare de mucus care produc celule caliciforme. În plus, acesta conține numeroase glande lacrimă.
Pe partea exterioară adiacentă a mușchiului tendon erectorilor secol cartilajului pleoapei, iar stratul de piele. Varsta pielii este cel mai subțire în întregul corp și este stratificat epiteliu scuamos keratinizing.
Cauzele de ochi uscat
Factorii care duc la apariția sindromului de ochi uscat, foarte mult. În scopul sistematizării mai multe clasificări diferite au fost propuse. Este considerat clasificare cel mai utilizat pe scară largă în funcție de mecanismul patogenetic prin care dezvolta sindromul de ochi uscat.Cauzele de ochi uscat sunt împărțite în următoarele grupe:
- stări patologice asociate cu o reducere a producției sau izolarea fluidului lacrimal;
- Factorii care duc la scăderea lacrima prerogovichnoy stabilitatea filmului.
stări patologice asociate cu o scădere a producției sau eliberarea de fluid lacrimal
Din motive care se încadrează în cadrul acestui grup includ:- boli autoimune (Sindromul Sjogren, complicații ale radioterapiei la nivelul capului și gâtului, respingerea transplantului);
- boli ale sistemului hematopoietic (procese neoplazice maligne, anemie și altele.);
- tulburări endocrine (sindrom, hipotiroidism, diabet menopauza diabet si altele.);
- boli infecțioase (holera, lepra, HIV, tuberculoza, tifos, etc ..);
- boli dermatologice (ihtioză, dermatita atopică, dermatita herpetică și altele.).
In bolile autoimune, există un eșec în recunoașterea de către celulele de tesut proprii sistemului imunitar, care conduce la ea le percepe ca fiind străine. Astfel, există o dezvoltare patologică a răspunsului imun împotriva țesutului sănătos și organe.
Cele mai frecvente afecțiuni autoimune asociate cu sindromul de ochi uscat este sindromul primar sau secundar Sjogren. Sindromul Sjögren se caracterizeaza prin leziuni autoimune ale glandelor exocrine, care sunt cele mai frecvente glande salivare ținte și lacrimale. Sindromul Sjogren secundar se dezvolta in cativa ani dupa ce boala a altor boli ale țesutului conjunctiv sistemice (scleroderma sistemică, lupus eritematos sistemic, ciroza biliară primară, și altele.) Este una dintre variantele cursul clinic.
Cauze mai puțin comune care cauzează dezvoltarea sindromului de ochi uscat sunt complicarea radioterapie a gâtului și capului, precum și respingerea de transplant. radioterapie (radioterapie) Se efectuează pentru a distruge celulele anormale sau maligne de reducere a dimensiunii tumorii înainte de intervenția chirurgicală pentru a elimina. Din păcate, în unele cazuri, există o expunere concomitentă a țesutului glandei lacrimale, rezultând în mai multe din structura sa celulară este alterată și este atacat de sistemul imunitar ca străin.
Există, de asemenea, un risc de a dezvolta un răspuns autoimun după un transplant de cornee donator datorită compatibilității incompletă a compoziției antigenice (nepotrivire de receptori de pe suprafața externă a celulei).
Boli ale sistemului hematopoietic
In studiile clinice randomizate sa observat o legătură între o descreștere a funcției secretorii a glandei lacrimale și apariția unui număr de boli ale sistemului hematopoietic. Relația de mai sus pot fi urmărite la boli, cum ar fi limfom malign, Limfosarcoma, Leucemia limfocitară, anemie hemolitică, purpură trombocitopenică, etc ..
Comunicarea sindromului de ochi uscat cu boli maligne ale sistemului hematopoietic este cel mai adesea datorită dezvoltării sindromului paraneoplazic. Manifestările și mecanismele sale pot fi extrem de diverse și includ răspunsul autoimun la un antigen similar in celulele de structura produc agenți activi biologic tumora sine sau alte reacții nespecifice în prezența organelor într-un organism de celule străine. Anemia hemolitică este probabil, de asemenea, asociat cu ochi uscat prin mecanisme autoimune.
tulburări endocrine
Sistemul endocrin este responsabil pentru menținerea constanței mediului intern prin extragerea hormonilor din sânge și alte substanțe biologic active care au un anumit efect. Eșecul sistemului în aproape toate cazurile duce la încălcarea mai multor organisme de un sistem sau mai multe sisteme.
Sindromul de ochi uscat poate dezvolta diabet, sindromul menopauzei si hipotiroidism. Cu o durată prelungită a diabetului zaharat dezvolta complicatii, cum ar fi angiopatie și polineuropatie. Angiopatia este leziuni endoteliale (carcasa interioară) Ambelor nave mici și mari de sânge. Rezultatul este o îngustare a lumenului vaselor de sange si afecteaza fluxul de sange la toate organele și sistemele. Cele mai sensibile la acest proces de rinichi, retina, creierul si vasele inferioare. Aceasta nu este o excepție și a glandei lacrimale, dar încălcarea funcțiilor sale nu sunt întotdeauna evidente în mod clar, mai ales având în vedere progresia lentă a modificărilor patologice. Neuropatia implică încălcarea integrității fibrelor nervoase care conduc la transmiterea impulsului de decelerare. Ca urmare, diferite modificări pot apărea atât sistemul nervos central și periferic. În special, poate exista un declin in glandele lacrimale secrețiile din cauza încălcării inervației lor.
Sindromul este Menopausal o constelație de simptome care apar după încetarea producției de hormoni corpului feminin - estrogen si progesteron. Datorită faptului că activitatea organelor endocrine sunt strâns legate, încetarea secreției unor substanțe duce la o încălcare a mediului intern al întregului organism. Clinic, aceasta se manifestă modificări ale dispoziției, tensiune arterială neregulate, convulsii stare generală de rău, transpirație excesivă, insomnie și altele. In plus, sindromul menopauzei poate arata secretia defectuoasa a glandelor lacrimale, din cauza care există o senzație de uscăciune în ochi.
Hipotiroidismul este o boala in care lipsa de dezvoltare a secreției de hormoni tiroidieni. În funcție de nivelul leziunii sunt hipotiroidismul primar, secundar și terțiar. hipotiroidism primar este asociat cu nivelul de afectare tiroidiană, secundar - și pituitară terțiar - nivel hipotalamic. Prin reducerea concentrațiilor de hormoni tiroidieni în sânge observată scăderea nivelului bazal (permanent) Secreția, inclusiv glandele exocrine (lacrimal, salivare și t. d.). Trebuie remarcat faptul că o astfel de încălcare nu afectează numai principal glandei lacrimale, dar glanda unică suplimentară, situată în conjunctiva ochiului.
boli infecțioase
Prelungită pentru boli infecțioase, cum ar fi lepra, tuberculoza, holera, HIV sau este însoțită de sindromul de lungă durată de intoxicație. Acest sindrom este asociat cu subfebrilitate (Temperatura corpului este sub 38 de grade) Și o creștere compensatorie în secreția glandelor lacrimale în fluxul ușor de sindrom de ochi uscat. Mai puțin frecvent, există unele epuizarea rezervelor glandei lacrimale, în care cantitatea de lacrimi normalizate mai întâi, și apoi scade treptat.
Boli ale sistemului circulator
Numărul de boli de piele asociate cu sindromul de ochi uscat includ ihtioză congenitală sau dobândită, dermatita atopică, dermatita herpetică și altele.
ihtioză congenitală este o boală severă în care există o îngroșare a pielii cu exfolierea ulterioare sub formă de plăci care seamănă cu solzi de pește. Gravitatea bolii depinde de severitatea mutatie genetica. Formele cele mai severe apar la nou-născuți băieți. ihtioză Dobândite se caracterizează prin apariția unor solzi similare de pe suprafețele extensorii ale articulațiilor, debutând, provizoriu, de la vârsta de douăzeci de ani. Spre deosebire de ihtioză congenitală, forma dobândită se dezvoltă pe fondul unor tumori maligne, boli ale țesutului conjunctiv al tractului gastrointestinal și hipovitaminozele. Pe lângă modificarea grosimii și suprafața pielii este marcată și secreția inadecvată mâncărimi severe ale glandelor lacrimale.
Neurodermita sau dermatita atopică este o stare patologică în care există o pierdere a pielii și a mucoaselor natură alergică. Pe lângă manifestările menționate mai sus ale bolii sunt adesea anomalii marcate în sistemul nervos autonom responsabil pentru inervarea glandelor lacrimale. Astfel, reducerea secreției de fluid lacrimal poate fi un indiciu indirect al neurodermatita.
Sub dermatita herpetică a insemnat leziune a virusului pielii și membranelor mucoase herpes simplex de primul sau al doilea tip. In primul tip erupții veziculare localizate predominant în triunghiul nazolabiale. În al doilea tip de erupții cutanate pot fi localizate în orice parte a corpului, dar cel mai adesea ele se găsesc în zona genitală, indicând faptul că transmiterea sexuală frecventă a infecției. Când erupția localizată în ochi, există riscul de răspândire a conjunctivei, corneei si glandei lacrimale. Înfrângerea glandei lacrimale este în curs de dezvoltare destul de rare, dar complet exclude o astfel de posibilitate nu este în valoare de ea.
Factorii care duc la o scădere a stabilității prerogovichnoy filmului lacrimal
Din motive care se încadrează în cadrul acestui grup includ:- cicatrizarea corneei și conjunctivei;
- keratită neuroparalitical;
- lagoftalmie sau exoftalmie;
- afecțiuni alergice;
- stagnarea de lichid lacrima din încălcarea scurgerea;
- utilizarea de fani;
- operațiune pe termen lung a monitorului;
- purtarea lentilelor de contact;
- utilizarea de produse cosmetice de calitate scăzută;
- poluarea aerului (praf, fum, vapori chimici, și așa mai departe. d.);
- sarcinii;
- Efectele secundare ale unor medicamente.
Una dintre condițiile în care filmul fiziologic lacrimare prerogovichnoy (aproximativ o dată la fiecare 10 secunde) Este un nivel ridicat de conformitate suprafețe ale corneei și conjunctivei pleoapelor. Atunci când aceste suprafețe prezintă o anumită rugozitate din cauza cicatrici sau corpuri străine, gradul tensiunii superficiale a filmului scade prerogovichnoy conduce la ruperea prematură și dezvoltarea sindromului de ochi uscat.
cheratită neuroparalitical
Neuroparalitical numit inflamație cheratită a corneei, asociată cu o reducere a sensibilității acestuia. În mod normal, ruptură de film prerogovichnoy duce la iritarea corneei, care, la rândul său, duce la următoarea pâlpâirea și umezirea ochiului. În cazul în care sensibilitatea corneei este redusă, filmul lacrimal este rupt și clipește pentru o lungă perioadă de timp nu se întâmplă, deoarece creierul pacientului nu primește semnalul necesar. Cu cât suprafața ochiului rămâne uscată, devine mai pronunțată a procesului inflamator, ceea ce duce la opacifierea corneei și tulburări de vedere.
Lagoftalmie sau exoftalmie
Lagoftalmie este o stare patologică în cazul în care există o închidere incompletă a vârstei datorită nepotrivirii ochilor lor de dimensiuni dimensiuni. Această stare poate fi fie congenitale sau dobândite ca urmare a traumatismelor, intervenții chirurgicale reconstructive și așa mai departe. D.
Sub exoftalmie a însemnat proeminența uneia sau a ambelor globii oculari dincolo de orbita. exoftalmie bilaterale observate la pacienți hipertiroidism, în timp ce exoftalmie unilaterale se poate datora unor traume, anevrisme, hematoame, sau tumora. De regulă, aceasta duce la exoftalmie lagoftalmie.
Pacientii cu lagoftalmie chiar și atunci când pleoapele complet de închidere în timpul somnului rămâne benzi deschisă a corneei, supus uscării și dezvoltarea sindromului de ochi uscat.
stări alergice
Alergia se numește un răspuns excesiv al sistemului imunitar al organismului la contactul cu o substanță inofensivă. Cei mai comuni alergeni sunt acarienii, polenul, insecte otravă unele, citrice, ciocolata, unt de arahide, căpșuni și altele.
După contactul cu alergen la mucoase ale ochilor sau a nasului, este vorba de edem, injectare (pletoră) Sclera și conjunctivei. Pacientul, în același timp, se confruntă cu sentimentul de nisip în ochi. Lacrimal glandei rata creștere compensatorie a eliberării de lichid lacrimogen pentru a evita interferențele sunt în ochi.
Stagnarea de lichid lacrimal, din cauza violării scurgerea
În mod normal, după un timp fluidul lacrimal a fost pe suprafața corneei și îndeplini funcția, ea schimbă următoarea clipire în bolți conjunctivale, curge de pe la medial (interior) Colțul ochiului și scos din ea în cavitatea nazală prin sistemul nasolacrimal tubulilor.
În cazul în care canalele de inconsistență menționate mai sus din cauza unui defect de nastere sau de inflamatie se produce stagnarea fluidului lacrimal, însoțită de o schimbare în compoziția sa. Se pare că mai multe bacterii și particule de praf care irită mucoasa ochiului. Ca urmare a dezvoltării unui proces inflamator care conduce la edem și hiperemia sclerei, și apoi la sindromul de ochi uscat.
Utilizarea fani
La temperatura normală și umiditatea aerului precum absența vântului în timpul evaporarea umezelii din suprafața ochiului este de aproximativ 10 secunde. Aceasta este urmată de închiderea pleoapelor și udare regulată a ochilor pentru a re-intra în fluidul lacrimal. Cu toate acestea, atunci când crește temperatura mediului, reducând umiditatea și componenta activă headwind este redus de mai multe ori. In mediul urban un astfel de efect obținut prin utilizarea activă a aparatelor de climatizare, ventilatoare, încălzitoare de aer.
Funcționarea continuă a monitorului
Dovezile științifice arată că, în timpul funcționării monitorului este redusă cel puțin de două ori frecvența de intermitent. Acest fapt conduce la uscare excesivă a corneei și dezvoltarea sindromului de ochi uscat.
Purtarea lentilelor de contact
Lentilele de contact sunt produse polimerice, este plasat pe cornee pentru corectarea vederii. În mod ideal, acestea ar trebui să urmeze pe deplin forma și sunt conforme cu dimensiunile corneei. Materiale de construcție pentru lentile de contact variază în calitate și preț. Produse de înaltă calitate au transparență excelentă și nu provoacă iritații ale conjunctivei pasiv. În plus, există anumite reguli pentru utilizarea lentilelor de contact, a căror respectare permite evacuare maximă întreaga limită a produsului, indicată de producător.
Astfel, cumpararea unei lentile ieftine, ignorând regulile de depozitare și utilizare, precum și în afara timpului de a le modifica, pacientii cu risc pentru dezvoltarea keratoconjunctivita reactive.
Utilizarea de produse cosmetice de calitate scăzută
Producătorii de cosmetice ieftine folosesc mai multe substanțe care au caracteristici similare cu omologii scumpe, cu toate acestea provoca o mai mare pericol pentru sănătate. De multe ori, efectul negativ al acestor produse cosmetice neobservate, deoarece se dezvoltă pe o perioadă lungă de timp. La femeile care utilizeaza aceasta își schimbă culoarea și turgescență (tensiune) A pielii apar umflaturi sub ochi si ridurile, care au pus pe seama ignoranței timpurii semne ale îmbătrânirii. În unele cazuri, dezvoltat dermatita de contact sau conjunctivita și au un sentiment de ochi uscat.
poluarea aerului
Prezența prafului din aer, fum, vapori chimici, vopsele și solvenți nu afectează numai negativ sistemul respirator, dar, de asemenea, pe membrana mucoasă a ochilor, cauzând iritații și inflamații. Acest efect crește odată cu creșterea umidității aerului în care particulele combinate în picături mai mari.
sarcină
În mod repetat, sa observat că în timpul sarcinii femeile sunt susceptibile de a dezvolta sindromul de ochi uscat. Mecanismele prin care există o dezvoltare a acestui sindrom nu este pe deplin înțeles, totuși, ca fiind cea mai probabilă cauză a acestei schimbări semnificative a nivelurilor hormonale și creșterea temperaturii corpului bazale.
Efectele secundare ale unor medicamente
Din păcate, nu există nici un medicament fara efecte secundare. Diversitatea lor afecteaza adesea pacientii care au decis să citească instrucțiunile înainte de a lua medicamentul. Efectele secundare pot dezvolta ca utilizarea locală a medicamentelor, și asupra sistemului.
Printre medicamentele aplicate local care reduc stabilitatea prerogovichnoy filmului lacrimal includ medicamente, cum ar fi picături de ochi cu beta-blocante (timolol), Anticolinergice (atropină, scopolamină), Conservanți-grad scăzut, precum și anestezice locale (Tetracaina, procaina, și altele.).
Printre medicamentele sistemice, ceea ce duce la ochi uscat includ anumite antihistaminice (difenhidramina), Antihipertensive (metildopa), Antiaritmice (disopiramidă, mexiletină), Antiparkinsoniene (trihexifenidil, biperidenPreparate), contraceptivele orale combinate (Ovidon) Și altele.
Diagnosticarea cauza sindromului de ochi uscat
Defect cauze de ochi uscat este un algoritm în care, în primă instanță exclus cele mai multe cauze frecvente ale acestei afectiuni, si apoi mai rare și asociate cu leziuni ale altor organe și sisteme.Pentru a confirma diagnosticul de sindrom de ochi uscat și de a identifica cauzele sale trebuie să utilizeze numărul maxim de surse de informații disponibile. Tu ar trebui să înceapă cu sursele cele mai simple - colectare istoricul medical și examenul fizic și, dacă este necesar, a recurge la costisitoare și, în același timp, testele de laborator extrem de direcționale.